Mulher de 70 anos, com dor abdominal inicialmente no andar inferior do abdome que migrou para hemi abdome direito e, principalmente, na fossa ilíaca direita associada a cerca de 5 evacuações diárias sem sangue ou muco há 15 dias. Há 12 dias, em serviço externo, iniciou tratamento para infecção do trato urinário com antibiótico. Houve discreta melhora e foi submetida a exame de imagem que motivou o encaminhamento para hospital terciário. Na admissão estava consciente e orientada, desidratada +/4+, frequências cardíaca de 78 batimentos por minuto e respiratória de 18 incursões por minuto e saturação de oxigênio de 85%. O abdome era globoso, distendido, com ruídos hidroaéreos hipoativos, massa palpável e dolorosa no hemi abdome direito e com reação de defesa à palpação de fossa ilíaca direita. A tomografia revelou volumosa coleção parcialmente delimitada com focos gasosos com extensão para o músculo iliopsoas, a cavidade e a parede abdominal, com provável fecalito no interior. Em adição às medidas de correção das alterações sistêmicas e antibioticoterapia, qual a abordagem a ser adotada?

Alternativa A - Drenagem percutânea

Resumo da Resposta

Em pacientes com abscesso periapendicular (ou massa apendicular) grande e bem delimitado, que apresentam estabilidade hemodinâmica, a conduta preconizada é o tratamento conservador com antibióticos associados à drenagem percutânea guiada por imagem. A cirurgia imediata é evitada devido ao alto risco de complicações intraoperatórias.

Desenvolvimento Didático

1. Interpretação do Quadro Clínico
O caso apresenta os sintomas clássicos de uma apendicite aguda, porém com características de evolução tardia ou complicada:

• Dor migratória: Começou no umbigo/abdome inferior e migrou para fossa ilíaca direita (FID).
• Tempo de evolução: 15 dias (quadro subagudo).
• Exame Físico: Massa palpável dolorosa com reação de defesa (indica processo inflamatório localizado).
• Tomografia: Descreve uma "volumosa coleção" com focos gasosos e extensão para o músculo iliopectíneo.

Essa combinação de achados define um Abscesso Periapendicular (ou Pseudocisto Apendicular). O corpo do paciente tentou "conter" a infecção, formando uma cápsula fibrosa ao redor do apêndice perfurado.

2. Critérios de Decisão Terapêutica
A escolha entre cirurgia imediata ou manejo conservador depende fundamentalmente do estado do paciente e da ressecabilidade da lesão.

3. Por que a Drenagem Percutânea?
A conduta padrão-ouro internacional para abscessos abdominais > 3cm em pacientes estáveis é:

• Suporte: Hidratação e correção metabólica.
• Antibioticoterapia: Cobertura ampla (gram-negativos e anaeróbios).
• Drenagem Percutânea: Guia por imagem (geralmente TC, devido à profundidade e gases) para esvaziar a coleção.

Isso permite tratar a sepse local sem o trauma da abertura abdominal. A remoção do apêndice (apendicectomia) é realizada posteriormente, em caráter eletivo (após 6-8 semanas), quando a inflamação cessou (Apendicectomia Intervalada).

4. Por que não Cirurgia Imediata (Laparotomia/Laparoscopia)?
As alternativas B e D indicam intervenção cirúrgica aberta ou fechada.

• Risco de Complicações: Na fase aguda inflamatória, os tecidos estão edemaciados e friáveis. Tentar dissecar o apêndice aderido aumenta drasticamente o risco de lesão iatrogênica do intestino (enterotomia) ou sangramento.
• Indicação de Cirurgia: Apenas se houver falha da drenagem, piora clínica, sinais de peritonite generalizada ou instabilidade hemodinâmica.

5. Sobre a Drenagem Ecoguidada (Alternativa C)
Embora a drenagem ecoguiada seja uma modalidade válida para algumas coleções (ex: pelve menor, abcessos superficiais), neste caso específico descrito na tomografia (extensão profunda ao músculo iliopectíneo, focos gasosos), a tomografia computadorizada oferece melhor visualização da anatomia profunda e segurança para a punção. Portanto, o termo genérico e mais seguro para a conduta minimamente invasiva em concursos, diante dessa complexidade, é a Drenagem Percutânea (geralmente associada à TC).