Homem de 34 anos, HIV positivo diagnosticado há 5 anos com tratamento antirretroviral irregular, é trazido ao pronto-socorro por familiares devido a alteração do comportamento e déficit motor à direita iniciados há 15 dias. Relata cefaleia holocraniana progressiva, episódios de confusão mental e dificuldade para movimentar o braço direito. Nega febre, mas familiares referem episódios de desorientação temporal. Antecedentes pessoais: abandono do tratamento há 8 meses, última contagem de CD4 de 89 células/mm³ (VR: 500–1.500 células/mm³), convive com felinos domésticos. Exame físico: consciente, orientado parcialmente, hemiparesia braquial direita 4/5, reflexos assimétricos, rigidez de nuca ausente, sem sinais meníngeos, edema de papila bilateral. Tomografia de crânio evidencia múltiplas lesões hipodensas com realce anelar após contraste, localizadas nos gânglios da base bilateralmente e lobo frontal esquerdo, com edema perilesional e efeito de massa discreto. Qual a conduta indicada neste momento?

Análise do Caso Clínico

Este caso apresenta um paciente com SIDA avançada (CD4 = 89 células/mm³) e quadro neurológico sugestivo de encefalite oportunista.

Principais Achados Clínicos

## Análise Diagnóstica

Por que Toxoplasmose Cerebral?

1. Imunossupressão severa: CD4 abaixo de 100 células/mm³ aumenta drasticamente o risco
2. Padrão de imagem: Múltiplas lesões com realce anelar são patognomônicas
3. Exposição ambiental: Felinos são hospedeiros definitivos do Toxoplasma gondii
4. Ausência de sinais meníngeos: Descarta meningite primária

Diagnóstico Diferencial

• Linfoma primário do SNC: Geralmente lesão única, não múltiplas
• Criptococose: Predominantemente padrão meníngeo
• Tuberculoma: Pode ter aparência similar, mas menos comum em pacientes sem fatores de risco TB
• PML (Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva): Não apresenta realce anelar

## Conduta Indicada

A conduta correta neste momento é:

1. Iniciar tratamento empírico imediatamente para toxoplasmose cerebral:

• Pirimetamina + Sulfadiazina + Ácido Folínico (Leucovorin)
• Alternativa se alérgico à sulfonamida: Pirimetamina + Clindramicina

1. Monitorar resposta ao tratamento:

• Melhora clínica nas primeiras 7-14 dias confirma diagnóstico
• Repetir imagem após 2 semanas de terapia

1. Considerar corticosteroides apenas se houver:

• Efeito de massa significativo
• Risco de herniação cerebral
• Edema perilesional extenso

1. Não realizar biópsia ou punção lombar inicialmente quando:

• Suspeita de toxoplasmose é alta
• Tratamento empírico pode ser iniciado

## Conclusão

Alternativa indicada: Iniciar tratamento empírico para toxoplasmose cerebral com pirimetamina + sulfadiazina + ácido folínico.

O diagnóstico clínico-radiológico em contexto de AIDS com CD4 < 100 células/mm³ permite iniciar terapia sem necessidade de confirmação invasiva inicial. A resposta terapêutica serve como critério diagnóstico adicional.