Paciente de 40 anos chega à consulta ginecológica com queixa de aumento do fluxo menstrual, fez uso de ácido tranexâmico e cetoprofeno sem melhora e usa sulfato ferroso para tratamento de anemia. Ela é gesta 2 com 2 Cesáreas e tem desejo de ter mais um filho. Relata ser hipertensa e estar em uso de Losartana. A Ultrassonografia da paciente mostra útero com AVF com volume de 180cc às custas de mioma no terço inferior do útero, de classificação Tipo 1 da FIGO que tem seu maior diâmetro de 3cm, revela ainda que ambos os ovários micropolicísticos com volume de 10cc. Qual a conduta mais adequada para a paciente?

Alternativa D - Miomectomia por histeroscopia

Resumo da Resposta

A conduta mais adequada é a miomectomia por histeroscopia, pois trata diretamente o mioma submucoso (Tipo 1 da FIGO) responsável pelo sangramento excessivo, preservando a fertilidade da paciente e evitando riscos associados ao uso de hormônios em hipertensas.

Análise Didática do Caso

Para resolver esta questão, precisamos cruzar três pontos principais: o tipo de mioma, o desejo reprodutivo da paciente e suas comorbidades.

1. Características do Mioma e Sintomas

• Sintomas: Paciente apresenta menorragia (aumento do fluxo menstrual) refratária a tratamento clínico (ácido tranexâmico e anti-inflamatórios falharam). Há risco de anemia (uso de sulfato ferroso).
• Classificação FIGO Tipo 1:
• Refere-se a um mioma submucoso, onde menos de 50% do tumor está na parede muscular (intramural).
• Esses miomas são os que mais causam sangramentos intensos.
• Tratamento de escolha: Para miomas Tipo 1, a histeroscopia cirúrgica é o método padrão-ouro para remoção, pois permite acesso direto à cavidade uterina sem incisões externas.

2. Desejo Reprodutivo

• A paciente é G2P2 (2 gestações, 2 cesáreas) e tem desejo de ter mais um filho.
• Isso elimina imediatamente qualquer procedimento esterilizante ou definitivo.
• Histerectomia (Opção B): Elimina a possibilidade de gravidez futura. Inadequada.
• Anticoncepcional (Opção E): Impede a concepção. Inadequado.

3. Comorbidades (Hipertensão)

• A paciente tem hipertensão arterial em uso de Losartana e possui 40 anos.
• O uso de pílulas combinadas (Estrogênio + Progestágeno) aumenta o risco tromboembólico e pode elevar a pressão arterial.
• Em mulheres acima de 35 anos com hipertensão, o uso de estrogênio é geralmente contraindicado ou requer cautela extrema (Classificação MEC da OMS Categoria 3 ou 4 dependendo do controle).
• Além disso, como dito acima, ela não quer contracepção.

Comparativo das Opções

Conclusão

A paciente precisa corrigir o sangramento para poder tentar uma nova gestação com segurança. Como o mioma é acessível via colo (Tipo 1) e ela deseja fertilidade, a cirurgia endoscópica (Miomectomia por histeroscopia) é o procedimento indicado.