Paciente de 55 anos, masculino, procura atendimento ambulatorial por dificuldade no manejo de seus níveis pressóricos. Reporta ser hipertenso há 10 anos em uso regular de clortalidona 25mg/dia, enalapril 20mg/dia e anlodipina 10mg/dia. Nega outros fármacos, tabagismo e comorbidades. Recentemente realizou exames de US Doppler de carótidas, teste ergométrico e exames laboratoriais sem alterações, exceto por PA= 155/92 mmHg em membro superior direito. Segundo o paciente, tais valores são semelhantes aos aferidos em domicílio. Neste caso, qual deve ser a abordagem farmacológica a ser instituída?

Alternativa D - Espironolactona 25mg/dia

Análise da Questão

Este caso descreve um paciente com Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) não controlada, mesmo utilizando três medicamentos de classes distintas. Isso define o quadro de Hipertensão Resistente.

Definição de Hipertensão Resistente

A condição é diagnosticada quando a pressão arterial permanece acima da meta terapêutica (>140/90 mmHg) apesar do uso simultâneo de três ou mais anti-hipertensivos de mecanismos de ação diferentes, sendo obrigatória a presença de um diurético.

No caso apresentado, o paciente já utiliza:

• Clortalidona: Diurético tiazídico
• Enalapril: Inibidor da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA)
• Anlodipina: Bloqueador de Canal de Cálcio (BCC)

Abordagem Farmacológica Recomendada

De acordo com as diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e Sociedade Brasileira de Hipertensão (SBH), para pacientes com hipertensão resistente, a quarta droga de escolha é o Antagonista Mineralocorticoide, especificamente a Espironolactona.

Justificativas para a escolha da Espironolactona:

• Mecanismo de Ação: Bloqueia os receptores de aldosterona. Muitos pacientes com hipertensão resistente têm hiperatividade do sistema renina-angiotensina-aldosterona.
• Evidência Científica: O estudo PATHWAY-2 demonstrou que a espironolactona foi significativamente mais eficaz na redução da pressão arterial sistólica comparada ao betabloqueador atenolol.
• Segurança: O uso é seguro pois o paciente apresenta "exames laboratoriais sem alterações" (função renal e potássio preservados), contraindicações principais para esse medicamento.

Por que as outras alternativas estão incorretas?

• A) Atenolol: Betabloqueadores não são indicados rotineiramente como 4ª linha para hipertensão essencial pura. Eles são reservados para pacientes com comorbidades específicas, como Insuficiência Cardíaca, pós-infarto agudo do miocárdio ou angina instável.
• B) Clonidina: Agonista alfa-2 central. Embora reduza a PA, possui efeitos colaterais incômodos como sedação intensa, boca seca e risco de rebote hipertensivo se interrompido abruptamente. É uma opção posterior.
• C) Hidralazina: Vasodilatador direto. Seu uso é limitado devido a efeitos adversos como taquicardia reflexa, retenção hídrica e risco de síndrome lúpica medicamentosa. Também é uma opção subsequente.

Conclusão

A conduta mais adequada e atualizada para este perfil de paciente é a adição de Espironolactona 25mg/dia, visando o controle da pressão arterial através do bloqueio da aldosterona.