Menino de 6 anos é levado à Unidade Básica de Saúde pela mãe, que relata constipação que se iniciou por volta dos 2 anos, na época do desfralde, e vem piorando. A criança evacua a cada 4 dias, com fezes endurecidas e de grande calibre, eliminadas com muito esforço e dor; por duas vezes na última semana a mãe notou escape de fezes pastosas na roupa íntima. Nega atraso na eliminação de mecônio ao nascer e nega outras comorbidades. Ao exame, apresenta bom estado geral, crescimento adequado para a idade e abdome com massa fecal palpável em fossa ilíaca esquerda, sem outras alterações. Considerando o quadro descrito, a conduta inicial mais adequada é:

Alternativa D - Indicar desimpactação fecal com polietilenoglicol em altas doses por via oral.

A conduta inicial para o caso descrito deve priorizar o alívio da obstrução fecal antes de iniciar qualquer tratamento de manutenção ou apenas orientações dietéticas. O paciente apresenta sinais clássicos de constipação funcional crônica com retenção fecal e impato, evidenciados pela massa fecal palpável e histórico de fezes endurecidas e dolorosas.

Desenvolvimento do Caso

O diagnóstico é clínico e baseia-se na história de constipação prolongada, dor ao evacuar e episódios de incontinência fecal (fuga de fezes líquidas devido à passagem de material sólido duro que obstrui o reto, conhecido como encoprese retentiva).

A presença de uma massa fecal palpável na fossa ilíaca esquerda confirma a necessidade de esvaziamento imediato do cólon e reto. Sem essa limpeza prévia, as medidas conservadoras (dieta, treino de toilete) terão eficácia reduzida, pois o reflexo de evacuação estará suprimido pela distensão intestinal e pelo desconforto associado.

As diretrizes pediátricas (como as da Sociedade Americana de Gastroenterologia Pediátrica - NASPGHAN e da Sociedade Brasileira de Pediatria) estabelecem uma sequência lógica de três fases para o manejo da constipação infantil:

1. Educação e Desimpactação: Esclarecer aos pais e retirar o bolo fecal acumulado.
2. Manutenção: Uso contínuo de laxantes osmóticos para evitar nova constipação enquanto o intestino recupera seu tônus.
3. Desmame: Redução gradual dos medicamentos após resolução completa dos sintomas.

Análise das Alternativas

• Solicitar radiografia simples de abdome e coprológico funcional: Incorreto. O diagnóstico de constipação funcional é clínico. Exames de imagem não são rotineiros e expõem a criança à radiação desnecessária. Coprológico só é indicado se houver suspeita de parasitoses específicas, o que não é o foco principal aqui.
• Iniciar terapia de manutenção com lactulose em dose baixa: Incorreto. Iniciar manutenção sem realizar a desimpactação anterior é falho. Se o reto estiver cheio, a medicação não terá onde agir eficientemente e o risco de fracasso terapêutico aumenta.
• Orientar aumento da ingestão de fibras e água e treinamento de toilete: Incorreto. Embora sejam pilares importantes do tratamento a longo prazo, isoladamente não resolvem um quadro agudo de impato fecal. Em crianças com fezes duras e dolorosas há muito tempo, apenas a dieta não consegue amolecer o bolo fecal já formado e compactado.
• Indicar desimpactação fecal com polietilenoglicol em altas doses: Correto. O Polietilenoglicol (PEG) é o agente de escolha para desimpactação oral devido ao seu perfil de segurança e eficácia. As doses devem ser altas (geralmente $1 \text{g/kg/dia}$ ou protocolos específicos) até que haja eliminação total do bolo fecal.

Conclusão: A estratégia correta foca primeiro no esvaziamento mecânico do intestino para romper o ciclo de retenção e dor, utilizando o polietilenoglicol em alta dose como primeira linha de ação farmacológica.