Paciente, 67 anos, procurou a unidade de saúde relatando dificuldade para urinar, jato urinário fraco e noctúria. Ele nega dor ao urinar ou sangramento visível na urina. Ao exame físico, o toque retal revelou uma próstata aumentada, de consistência firme, sem nódulos palpáveis. Para avaliação complementar, o médico solicitou exames laboratoriais, incluindo dosagem do antígeno prostático específico total de 3,1 ng/mL, creatinina sérica 1,1 mg/dL, além de ultrassonografia do trato urinário que mostrou próstata aumentada de tamanho com volume de 40 gramas, sem nódulos. Paciente já em tratamento com finasterida e doxazosina, porém sem melhoras dos sintomas. Com base nesse caso, qual é a conduta mais apropriada?

Alternativa D - Encaminhar para ressecção transuretral da próstata.

Diagnóstico Clínico

O quadro descrito é clássico de Hiperplasia Benigna da Próstata (HBP). O paciente apresenta os três pilares diagnósticos principais:

1. Idade avançada: 67 anos.
2. Sintomas Obstrutivos: Dificuldade para urinar, jato fraco e noctúria.
3. Exame Físico e Laboratorial: Próstata aumentada, firme, mas sem nódulos; PSA dentro do limite (3,1 ng/mL); ultrassonografia confirma aumento de volume (40g).

Conduta Terapêutica

O manejo da HBP segue um algoritmo escalonado:

1. Observação: Sintomas leves.
2. Tratamento Farmacológico: Bloqueadores alfa-adrenérgicos (ex: doxazosina) + Inibidores da 5-alfa-redutase (ex: finasterida).
3. Tratamento Cirúrgico: Indicada quando há falha terapêutica (piora ou ausência de resposta aos medicamentos), complicações (retenção urinária, cálculos, insuficiência renal) ou desejo do paciente.

## Análise das Alternativas

• Alternativa A (Biópsia): A biópsia prostática é indicada quando há suspeita de câncer. Isso ocorre geralmente com PSA elevado (> 4,0 ng/mL em certos contextos) ou nódulos palpáveis duros. Neste caso, o PSA é normal e o toque retal não revelou nódulos, tornando a biópsia desnecessária neste momento.
• Alternativa B (Antibióticos): Esta opção foi selecionada na imagem, mas é clinicamente inadequada para este cenário. O uso de antibióticos só se justifica se houver suspeita de prostatite ou infecção urinária. O paciente nega dor ("disúria"), não há febre, nem sangramento visível. Iniciar tratamento empírico sem evidências de infecção viola princípios de racionalidade farmacológica.
• Alternativa C (Repetir Ultrassom): O exame já foi realizado recentemente ("para avaliação complementar"). Repeti-lo sem alteração clínica não agrega valor diagnóstico.
• Alternativa D (Cirurgia): Como o paciente já fez tratamento medicamentoso adequado e não houve melhora ("sem melhoras dos sintomas"), ele preenche os critérios para intervenção cirúrgica. A Ressecção Transuretral da Próstata (RTUP/TURP) é o padrão-ouro cirúrgico para casos refratários à medicação.

Conclusão

Apesar da marcação na imagem indicar a alternativa B, a conduta mais apropriada segundo as diretrizes urológicas (como as da Sociedade Brasileira de Urologia e AUA) para um paciente com HBP sintomática que falhou ao tratamento clínico é o encaminhamento cirúrgico.

Portanto, a resposta correta é a Alternativa D.